驻市卫健委纪检监察组: 强化医保基金内控管理

为进一步强化医保基金风险管理，驻市卫健委纪检监察组督促市医保局秉承业务开展到哪里、内控管理就跟进到哪里的理念，围绕内控管理关键环节开展业务经办内审工作，规范权力运行。

固化制度规程。协同医保部门深入推进“业务、内控、廉政”三合一的内控管理制度建设，以年度内控自查为契机，从岗位职责、工作流程、制度机制和外部环境4个方面做好内控评估工作，进一步完善业务衔接的操作规程，消除风险盲点。本次共排查梳理18条关键岗位风险点，并实施清单化管理，制定24条对应防控措施。

构建流程追溯。督促医保部门塑造可视化业务流程，聚焦医保支付政策执行、费用报销办结时效、征缴档案抽查情况及大病补充保险基金拨付四个重点业务环节，通过报销资料要件对比、诊断类别审核、基金结算款项往来审查等方式进行全流程追溯。截至目前，随机抽取2023年1-4月份报销材料1500余份，发现9个经办问题，已及时反馈给相关科室并督促其整改落实。

智能稽核赋能。配合医保部门基于本地监控规则适用场景，从规则管理、智能审核、人工复核等环节对定点医药机构、各类险种,医疗服务类别实现立体监控，通过数据资料可视化，便于追溯与追责，及时控制风险因素。

基金结算控制。会同医保部门围绕基金支付审批流程，针对是否落实不相容岗位分离原则、基金专户管理、基金财务账目与业务流是否匹配及零星报销到账践诺情况进行核实，确保账实相符，实时监控基金动账情况。